обьявления

Разделы по темам

http://www.electronova.ru
Поставки принтеров
electronova.ru
запчасти бу chevrolet lacetti
razbor126.ru

Микробиологическое состояние биоплёнки

 

Микробиологическое состояние биоплёнки зуба при применении хлоргексидина и ксилита при лечении кариеса у детей

Несмотря на большое количество исследований по изучению этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики кариеса у детей раннего возраста, эта проблема остается одной из самых важных в практике детского врача-стоматолога в связи с высокой распространенностью и интенсивностью данного заболевания во многих странах мира.
 
Накопленный в последние десятилетия опыт свидетельствует, что ведущая роль в возникновении кариеса, в том числе и у детей раннего возраста, принадлежит стрептококковой микрофлоре, в частности Streptoccocus mutans. Однако, учитывая сложный и меняющийся состав зубной бляшки, необходимо отметить, что некоторые другие микроорганизмы способны также вызывать кариес, хотя и в меньшей степени: Streptoccocus sanguis, Streptoccocus salivarius, Streptoccocus milleri, Lactobacillus, Actinomyces viscosus.

Одним из важнейших биологических свойств Streptoccocus mutans является их способность прикрепляться к гладким поверхностям зубов и образовывать молочную кислоту. Адгезия к зубам обеспечивает формирование зубных бляшек этими микроорганизмами и это действие опосредованно синтезом глюкозных полимеров из сахарозы, присутствующей в пище. Образование глюкана вызывает межклеточную аггрегацию Str. mutans и других бактерий, присутствующих в бляшке. Липкий глюкановый матрикс зубной бляшки препятствует диффузии большого количества кислоты, образуемой микроорганизмами, что продлевает ее пребывание на поверхности зубов и ведет к деминерализации эмали, вызывая кариес зубов.

Доказано, что чаще всего инфицирование ребенка кариесогенной микрофлорой происходит преимущественно от матери или других людей, ухаживающих за ним. Уменьшение уровня Streptococcus mutans у лиц, ухаживающих за ребенком, может снизить риск развития кариеса у детей раннего возраста. Поэтому родителям рекомендуется провести санацию полости рта и тщательно ухаживать за зубами, а в случае выявления высокого уровня обсемененности зубной биопленки кариесогенной микрофлорой - местно использовать лечебно-профилактические препараты, подавляющие ее активность.

Возраст, в котором произошло инфицирование ребенка Streptococcus mutans, очень важен, так как чем раньше оно произошло, тем выше риск и интенсивность кариозного процесса. Ранее считалось, что колонизация кариесогенной микрофлоры в полости рта беззубых младенцев невозможна. Однако клинические исследования, проведенные в последние годы, показали, что Streptococcus mutans имеет способность образовывать колонии в бороздках спинки языка еще до прорезывания зубов.

Вертикальная трансмиссия является не единственным способом передачи кариесогенной микрофлоры в человеческой популяции. Генотипический анализ Streptococcus mutans, выделенных из полости рта детей ясельного возраста (12-30 мес.), показал, что многие дети имеют идентичные генотипы Streptococcus mutans. Этот факт доказывает наличие горизонтальной трансмиссии как способа передачи кариесогенных микроорганизмов.

Поражения зубов у детей раннего возраста рассматриваются как клинический синдром, имеющий различные названия. Однако в последнее время в медицинской литературе для обозначения данной патологии используется термин Early Childhood Caries (ранний детский кариес).
 
Микробиологическое состояние биоплёнки зуба при применении хлоргексидина и ксилита при лечении кариеса у детейПри кариесе раннего детского возраста временные зубы поражаются практически сразу после их прорезывания. Первые кариозные поражения обычно обнаруживаются на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в пришеечной области в виде участков меловидного цвета (очаговая деминерализация). Эти очаги очень быстро (за 2-3 месяца) приобретают светло-желтый цвет, затем на этом месте возникают кариозные дефекты (рис.1).
 
Кариозный процесс характеризуется быстротой течения, распространением в ширину (плоскостной кариес), множественным поражением зубов в порядке их прорезывания (кроме резцов нижней челюсти). Редкое поражение нижних резцов при данной патологии объясняется лучшими возможностями самоочищения (из-за положения языка) и обильного омывания слюной.
 
Часто на резцах и клыках верхней челюсти преобладает циркулярный кариес, нередко приводящий к отлому коронок. Встречается также нетипичная небная локализация кариеса в пришеечной области верхних резцов и клыков.

Микробиологическое состояние биоплёнки зуба при применении хлоргексидина и ксилита при лечении кариеса у детейУ малышей с ранним детским кариесом в полости рта отмечается большое количество налета, нередко трудно снимающегося, с желтоватым оттенком, и связанные с ним проявления  катарального гингивита, гиперемия и отечность десны альвеолярного отростка (рис.2). 
 
Получить стойкий положительный эффект при лечении кариеса раннего детского возраста можно только при использовании комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на все звенья этиопатогенеза заболевания, в том числе и на кариесогенную микрофлору.
Наиболее часто в клинической практике зарубежных авторов для подавления активности кариесогенной микрофлоры применяются препараты на основе хлоргексидина, йодиды и их комбинации.
 
Также известно, что ксилит обладает специфическим противомикробным действием в отношении к наиболее кариесогенным микроорганизмам - Streptoccocus mutans. Ферментативное расщепление сахаров является источником получения энергии для бактериальной клетки. Кариесогенные микроорганизмы поглощают ксилит в процессе своей жизнедеятельности, однако они не имеют специфических ферментов, перерабатывающих ксилит, что приводит к его переизбыточному накоплению в бактериальной клетке. Далее происходит либо гибель микроорганизмов, либо экскреция ксилита обратно в ротовую полость. В последнем случае, в результате так называемого «холостого цикла» кариесогенные микробы впустую расходуют энергию, что приводит к задержке их роста и размножения.
 
Кроме того, ксилит снижает адгезию кариесогенных микроорганизмов к твердым тканям зубов, препятствует образованию зубной бляшки, что способствует лучшему гигиеническому состоянию полости рта.

Цель исследования: сравнить эффективность противомикробных препаратов, относящихся к различным фармакологическим группам – антисептики (хлоргексидин) и сахарозаменители (ксилит), а также их влияние на состав микробиоценоза биоплёнки зуба.

Материалы и методы:

Под нашим наблюдением в течение 1 месяца находилось 30 пациентов в возрасте от 12 до 36 месяцев с  кариесом раннего детского возраста (18 мальчиков и 12 девочек). Клиническое обследование полости рта проводили по стандартной схеме с заполнением индивидуальной карты, определением значения индекса кпуз, кпуп. Для оценки гигиенического состояния полости рта использовали индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000). Также визуально определяли наличие или отсутствие явлений катарального гингивита.
 
Все дети не предъявляли  жалоб на боль, и по показаниям им был назначен следующий комплекс консервативных лечебно-профилактических мероприятий:

1. Улучшение гигиенического состояния полости рта.
2. Нормализация характера и режима питания (устранение углеводного фактора).
3. Местная противомикробная терапия (в домашних условиях).
4. Местная реминерализующая терапия с использованием кальций-фосфатсодержащих препаратов (в домашних условиях).
5. Аппликации фторидов местно 1 раз в месяц (в условиях стоматологического кабинета).
6. Герметизация фиссур временных моляров.
7. Общая эндогенная фторпрофилактика (при проживании в местности с пониженным содержанием фтора в питьевой воде).
8. Обследование у педиатра для выявления общесоматической патологии и возможной гипокальциемии.
9.  Диспансерное наблюдение.
 
Слепым методом было произведено разделение пациентов на 2 группы, по 15 человек в каждой. Пациенты 1-ой группы для проведения местной противомикробной и реминерализующей терапии в течение 1 месяца использовали аппликационный высокоадгезивный гель «R.O.C.S. Medical Minerals», содержащий глицерофосфат кальция, хлорид магния и ксилит (10%). Аппликации реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» было назначено проводить ежедневно после предварительной чистки зубов 4-5 раз в день.
 
Пациентам 2-ой группы для проведения местной противомикробной терапии были назначены ежедневные 1-2-х минутные аппликации 0,1% раствора хлоргексидина 1 раз в день в течение 7-10 дней. В качестве реминерализующей терапии в течение 1 месяца ежедневно применялся гель «Белагель Са/P». Аппликации данным реминерализующим гелем было рекомендовано проводить после чистки зубов 4-5 раз в день.
 
Все вышеперечисленные процедуры проводили родители пациентов в домашних условиях после предварительного инструктирования.
 
Исходно и в конце назначенного лечебного курса всем пациентам провели бактериологические исследования и молекулярно-биологические исследования с применением мультиплексной полимеразной цепной реакции на базе лаборатории молекулярно-биологических исследований Научно-исследовательского медицинского стоматологического института (НИМСИ).
 
Для бактериологического исследования проводили забор материала зубной бляшки с вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти (до применения химиотерапевтических препаратов или специальной гигиенической обработки).
 
Взятие материала проводили утром, до процедуры чистки зубов с помощью стерильного бумажного эндодонтического штифта стандартного размера (№ 30), который затем помещали в полужидкую питательную среду Стюарта для последующей транспортировки. До транспортировки транспортную систему держали при температуре 2-4оС. Транспортировку осуществляли в охлаждённом состоянии в течение 1 часа. Дальнейшее бактериологическое исследование проводили в соответствии с общепринятыми правилами клинической анаэробной микробиологии.
 
Далее проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования стрептококков и других бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях.
 
Чистые культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали используя 5% кровяной гемин-агар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Difco с добавлением гемина (5 мкг/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.
 
Результаты количественного исследования выражались в колониеобразующих единицах – КОЕ/мл.
 
Изолированные колонии бактерий в аэробных условиях получали используя:

- 5%-ный кровяной агар на основе Brain-Heart Infusion,
- Селективно-дифференциальный агар «mitis-salivarius»
- Хромогенную среду М1353 фирмы Himedia
- Хромогенную среду для дифференциации грибов фирмы Himedia.
 
После идентификации полученных изолированных колоний и подсчета их количества на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС получали чистые культуры бактерий. Культивирование в анаэробных условиях проводили до 7 суток, в аэробных – до 3 суток.
 
С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий.

Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грам-отрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы АРI (Франция) и Roche (Германия).

Трактовку результатов проводили, опираясь на нормы обсеменённости.

Полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием тест-набора МультиДент (ООО «ГенЛаб», РФ) для выявления 5 основных видов пародонтопатогенных бактерий (мультиплексная ПЦР): Аctinobacillus actinomycetemcommitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus и Treponema denticola.

Взятие проб для ПЦР-диагностики пародонтита проводили в соответствии с методическими рекомендациями В.Н.Царёва с соавт. (2002) и использовали для идентификации выделенных культур ферментообразующих бактероидов и актинобацилл.
 
Для выделениения ДНК использовали вариант пробоподготовки с помощью набора реагентов для выделения ДНК из клинического материала с помощью набора реагентов OOО "ГенЛаб" (РФ), включающего:

- Экстраген – суспензию смеси гранул ионнообменников (1 флакон, 10 мл);
- Энзимикс, протеолитический комплекс (1 пробирка с лиофилизированным содержимым).
- Растворитель Энзимикса (1 пробирка, 100 мкл). 
 
Дальнейшее выделение и детекцию ДНК пародонтопатогенных бактерий осуществляли в соответствии с медицинской технологией  ФС-2006/043-У, разработанной на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ.
 
Результаты и их обсуждение.

При клиническом обследовании полости рта пациентов 1-ой группы установлен высокий уровень интенсивности кариеса временных зубов: cреднее значение индекса кпуз5,9±1,4, кпуп12,9±3,1. Уровень гигиены полости рта оценивался как плохой: средний показатель индекса для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,75±0,09. У 73,3% пациентов наблюдались явления катарального гингивита, у 53,3% - гиперемия и отечность десны альвеолярного отростка.
 
При исходном исследовании микробной флоры зубной бляшки у пациентов 1-ой группы установлен высокий уровень микробной контаминации (обсеменённости) как резидентными, так и агрессивными видами кариесогенной и пародонтопатогенной групп (табл. 1).
 
Основной кариесогенный вид - Streptococcus mutans выделен у 73,3% пациентов, причём уровень обсеменённости, выраженный через десятичный логарифм, составил 5,45±0,25 (около 105 CFU|ml). Высоким оказался также уровень обсеменённости другим кариесогенным видом - Streptococcus sanguis (7,15±0,26, то есть около 107 CFU/ml) при частоте выделения у 100% пациентов (рис.3). Представителей рода Actinomyces spp. которые также обладают высокой степенью адгезии к эмали зуба и выраженной кислотопродуцирующей функцией, определяли у 60% пациентов в умеренном количестве - 4,67±0,23 (то есть около 105 CFU|ml).

Микробиологическое состояние биоплёнки зуба при применении хлоргексидина и ксилита при лечении кариеса у детейРисунок 3. Колонии кариесогенных альфа-зеленящих стрептококков S. mutans (крупные) и S.sanguis (мелкие) в посеве на 5% кровяном гемин-агаре материала зубной бляшки ребёнка.
 
 
Вместе с тем, обсеменённость зубной бляшки Veillonella parvula была достоверно ниже, чем у представителей кариесогенных видов и составляла 4,20±0,09, причём частота выявления данного вида составляла 33,3%. Известно, что Veillonella parvula занимают особое место среди метаболических антагонистов кариесогенных видов, так как утилизируют и нейтрализуют кислоты, что позволяет их рассматривать как ведущий микробный фактор кариесорезистентности [11,16].
 
Прочие резидентные виды также играют определённую роль с точки зрения торможения колонизации кариесогенных стрептококков, однако она является менее значимой. У пациентов 1-ой группы степень обсеменённости прочими резидентными видами колебалась в пределах 104 – 105 CFU/ml при частоте выявления 46,7-60,0%.
 
Таблица 1
Состав кариесогенной и резидентной микробной флоры зубной бляшки до и после применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом (n=15)   
 
Род, вид бактерий

Фон

После лечения

P
M+m
lg CFU
I
M+m
lg CFU
I
Streptococcus mutans
5,45+/-0,25
73,3
4,45+/-0,20*
40,0*
<0,05
Streptococcus sanguis
7,15+/-0,26
100
6,52+/-0,21*
100
<0,05
S. salivarius
4,67+/-0,18.
60,0
4,38+/-0,24
53,3
>0,05
Enterococcus spp.
5,92+/-0,19
60,0
5,53v0,14
86,7**
<0,05
Peptostreptococcus anaerobius
5,14+/-0,14
46,7
5,29+/-0,28
46,7
>0,05
Actinomyces  spp.
4,67+/-0,23
60,0
5,00
33,3*
<0,05
Veillonella parvula
4,20+/-0,09
33,3
4,00+/-0,12
46,7**

<0,05

 
Примечание:
*значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения;
** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения.
 
Представленная микробиологическая картина у пациентов первой группы, очевидно, соответствует развитию кариозного процесса.
 
Особый интерес представляло выявление бактерионосительства представителей пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий (табл. 2).
 
У большинства пациентов выделяли от 2-х до 3-х видов пародонтопатогенов одновременно в количествe 105 – 106 CFU/ml, что соответствовало 5,0-6,0 в логарифмическом выражении (или диагностическому уровню полимеразной цепной реакции для большинства пародонтопатогенных видов).
 
Наиболее значительной  была частота выделения представителей основного пародонтопатогена - Porphyromonas gingivalis (40,0%), а также вирулентного анаэробного вида Prevotella melaninogenica (60%). Прочие пародонтопатогенные и вирулентные виды - Fusobacterium spp. и Klebsiella spp., выделяли у 20 и 13,3% пациентов соответственно. Довольно часто, у 20% пациентов, обнаруживали представителей дрожжеподобных грибов Candida albicans в значительном количестве (4,77+/-0,37).

 
Таблица 2
Состав вирулентной микробной флоры зубной бляшки до и после лечения с применением реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом (n=15) 

Род, вид бактерий

Фон

После лечения

P
M+m
lg CFU
I
M+m
lg CFU
I
A. actinomycetemcomitans

н/опред.
0
н/опред.
0
-
Porphyromonas gingivalis
5,45+/-0,29
40,0
5,78+/-0,25
40,0
>0,05
Prevotella melaninogenica
4,44+/-0,23
60,0
5,40+/-0,11**
33,3*
<0,05
Fusobacterium nucleatum
5,33+/-0,12
20,0
4,50+/-0,14*
13,3*
<0,05
Staphylococcus aureus
н/опред.
0
4,00
6,7
>0,05
Klebsiella pneumoniae
4,50+/-0,14
13,3
4,20+/-0,09
33,3**

**
<0,05
Candida albicans
4,77+/-0,37
20,0
н/опред.*
0*
<0,05
                                                                                                              

Примечание:
* значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения;
** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения.
 
В результате клинического обследования полости рта пациентов 2-ой группы также установлен высокий уровень интенсивности кариеса временных зубов: cреднее значение  индекса кпуз6,5+/-1,5, кпуп14,2+/-3,3. Гигиеническое состояние полости рта оценивалось как плохое: средний показатель индекса для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,78+/-0,1. У 66,7% пациентов наблюдались явления катарального гингивита, у 46,7% - гиперемия и отечность десны альвеолярного отростка.
 
При исходном анализе частоты выделения представителей основных кариесогенных видов и уровня обсеменённости зубной бляшки у пациентов 2-ой группы, которые в последующем проводили аппликации 0,1% раствором хлоргексидина, установлено следующее (табл. 3).
 
Основной кариесогенный вид - Streptococcus mutans выделен у 2/3 пациентов (66,7%), причём уровень обсеменённости, выраженный через десятичный логарифм составил 5,50+/-0,32 (то есть в пределах  105 – 106 CFU|ml). Ещё более высоким оказался уровень обсеменённости другим кариесогенным видом - Streptococcus sanguis - 6,97+/-0,21 (около 107 CFU/ml) при частоте выделения у 100% пациентов. И, наконец, Actinomyces spp., которые также обладают высокой степенью адгезии к эмали зуба и выраженной кислотопродуцирующей функцией, определяли у 60% пациентов в умеренном количестве - 5,14+/-0,24 (около 105 CFU|ml).
 
Таким образом, частота выделения основных кариесогенных видов несколько отличалась от таковой в 1-ой группе, однако, общая характеристика высокого уровня колонизации была идентична в обеих сравниваемых группах.
 
Что касается антагонистичной флоры, то обсеменённость зубной бляшки Veillonella parvula в данной группе, так же как и в 1-ой, была достоверно ниже, чем кариесогенными видами и составляла 4,50+/-0,24, причём представителей рода вейллонелла обнаруживали примерно у 1/4 пациентов (26,7%).
 
Прочие резидентные виды, которые играют определённую роль с точки зрения торможения колонизации кариесогенных стрептококков выделялись с той же частотой и в тех же количествах, что и в 1-ой группе.
 
Таблица 3
Состав кариесогенной и резидентной микробной флоры зубной бляшки до и после местного применения 0,1% раствора хлоргексидина (n=15) 
 
Род, вид бактерий

Фон

После лечения

P
M+m
lg CFU
I
M+m
lg CFU
I
Streptococcus mutans
5,50+/-0,32
66,7
4,90+/-0,26*
66,7
<0,05
Streptococcus sanguis
6,97+/-0,21
100
6,33+/-0,29*
100
<0,05
S. salivarius
5,50+/-0,11.
40,0
5,52+/-0,24
53,3
>0,05
Enterococcus spp.
6,33+/-0,09
46,7
6,08+/-0,15
26,7*
<0,05
Peptostreptococcus anaerobius
4,96+/-0,25
46,7
4,60+/-0,42
33,3*
<0,05
Actinomyces  spp.
5,14+/-0,24
60,0
5,83+/-0,08**
40,0*
<0,05
Veillonella parvula
4,50+/-0,26
26,7
4,60+/-0,23
33,3
>0,05

 
Примечание:
* значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения;
** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения.
 
У пациентов рассматриваемой группы степень обсеменённости данными видами колебалась в пределах 105– 106 CFU/ml при частоте выявления 40-46,7%. Это соответствует литературным данным, согласно которым у практически здоровых лиц выделение перечисленных представителей резидентной группы обычно не превышает 104 – 106 CFU/ml при частоте 50-60%. Именно этим видам принадлежит стабилизирующая роль в формировании нормального микробиоценоза полости рта [3,12].
 
Описанная микробиологическая картина, очевидно, является важным фактором развития и поддержания кариеса зубов. Возникающий дисбаланс состава нормофлоры, выражающийся в резком увеличении колонизации кислотопродуцирующих стрептококков, а в 46,7% случаев – в ассоциации Streptococcus mutans с актиномицетами при недостаточном количестве антагонистичной флоры, в частности, вейллонелл, способствует прогрессирующей деминерализации эмали и развитию кариозного процесса.
 
У пациентов 2-ой группы мы также анализировали бактерионосительство представителей пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий (табл. 4). 
 
Так же как и в 1-ой группе у обследованных пациентов выделяли от 2-х до 3-х видов пародонтопатогенов одновременно в количествe 104 – 105 CFU/ml, что соответствовало 4-5,0 в логарифмическом выражении (или диагностическому уровню ПЦР для большинства пародонтопатогенных видов).
 
Таблица 4
Состав вирулентной микробной флоры зубной бляшки до и после лечения с местным применением аппликаций 0,1% раствором хлоргексидина  (n=15)
 
Род, вид бактерий

Фон

После лечения

P
M+m
lg CFU
I
M+m
lg CFU
I
Streptococcus mutans
5,50+/-0,32
66,7
4,90+/-0,26*
66,7
<0,05
Streptococcus sanguis
6,97+/-0,21
100
6,33+/-0,29*
100
<0,05
S. salivarius
5,50+/-0,11.
40,0
5,52+/-0,24
53,3
>0,05
Enterococcus spp.
6,33+/-0,09
46,7
6,08+/-0,15
26,7*
<0,05
Peptostreptococcus anaerobius
4,96+/-0,25
46,7
4,60+/-0,42
33,3*
<0,05
Actinomyces  spp.
5,14+/-0,24
60,0
5,83+/-0,08**
40,0*
<0,05
Veillonella parvula
4,50+/-0,26
26,7
4,60+/-0,23
33,3
>0,05


Примечание:
* значения достоверно ниже по сравнению с фоном до лечения;
** значения достоверно выше по сравнению с фоном до лечения.
 
Наиболее значительной  была частота выделения представителей вирулентного анаэробного вида - Prevotella melaninogenica (33,3%). Несколько реже (у 20,0% пациентов) выделяли представителей основного пародонтопатогенного вида - Porphyromonas gingivalis. Прочие пародонтопатогенные и вирулентные виды - Fusobacterium spp., Klebsiella spp., выделяли у незначительного количества пациентов в пределах от 6,7 до 13,3% соответственно. Существенными были количество (5,50+/-0,12) и частота выделения грибов рода Candida.
 
При клиническом обследовании полости рта пациентов 1-ой группы через месяц после назначенного комплекса консервативных лечебно-профилактических мероприятий мы отметили отсутствие прироста новых кариозных полостей и очагов деминерализации; на имеющихся меловидных пятнах происходило восстановление блеска, положительный симптом скольжения зонда. Среди других позитивных изменений следует отметить исчезновение признаков катарального гингивита и удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта  у всех пациентов (средний показатель индекса для оценки гигиены полости рта у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,38+/-0,07). Кроме того, мы отметили приостановление развития кариозных дефектов, пораженные твердые ткани уплотнились, отграничились от здоровых, то есть течение кариеса приобрело более компенсированный характер.
 
При повторном исследовании микробной флоры зубной бляшки у пациентов 1-ой группы после применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом, мы наблюдали следующую картину (табл.1, 2).
 
Выявлено достоверное снижение колонизации кариесогенными видами - Streptococcus mutans (с 5,45 до 4,45 lg CFU/ml), Streptococcus sanguis (с 7,15 до 6,52 lg CFU/ml), а количество Actinomyces spp. практически не изменялось, но наблюдалось снижение частоты выделения с 60 до 33,3%, хотя последняя всё равно оставалась значительной (рис. 4).
 
Снижение обсеменённости Streptococcus mutans у пациента в процессе применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом: 1-я чашка (до лечения) – 106, 2-я чашка (сразу после окончания курса лечения) – 104, 3-я чашка (через 1 нед. после окончания курса лечения) – 103 КОЕ.
 
В тоже время наблюдалось некоторое восстановление популяции Veillonella parvula у 46,7% пациентов, что можно рассматривать как важную тенденцию в увеличении кариесорезистентности [12,16].
 
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом на соотношение кариесогенных и резидентных видов, выражающемся, в частности, в снижении обсеменённости и частоты выделения Streptococcus mutans (c 73,3% до 40%), а также восстановлении популяции вейллонелл, как главного антагониста кариесогенной флоры (диаграмма 1).
 
Заслуживает также внимания тот факт, что после применения реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом в течение 1 месяца наблюдалось снижение частоты выделения одного из основных вирулентных анаэробных видов - Prevotella melaninogenica (без снижения среднего уровня обсеменённости), а также достоверное снижение частоты выделения и уровня обсеменённости другим анаэробным видом - Fusobacterium nucleatum. Уровень обсеменённости Porphyromonas gingivalis и частота выделения данного пародонтопатогенного вида не менялась (40,0%).
 
Важной положительной характеристикой изменения состава микробиоценоза биоплёнки зуба, несомненно, является исчезновение грибов рода Candida. 
 
Микробиологическое состояние биоплёнки зуба при применении хлоргексидина и ксилита при лечении кариеса у детейДиаграмма 1. Изменение частоты выделения микрофлоры зубной бляшки до и после применения геля «R.O.C.S. medical minerals» с ксил.

 
Полученные данные позволяют заключить, что компоненты реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» оказывают положительное влияние на состав микробиоценоза биоплёнки зуба, нормализуя качественный (видовой) состав и количественную обсеменённость бактериями кариесогенных и стабилизирующих резидентных видов. Кроме того, при использовании комплекса происходит исчезновение грибов рода Candida в биоплёнке зуба, а также снижение количества и частоты выделения некоторых представителей пародонтопатогенных видов анаэробных бактерий (табл. 5), однако полного устранения их присутствия в зубной бляшке достичь не удаётся.
 
Таблица 5
Сравнительная оценка изменения частоты выделения микробной флоры зубной бляшки после применения 0,1% хлоргексидина и реминерализующего геля «R.O.C.S. medical minerals» с ксилитом (10%)

Род, вид бактерий
0,1% хлоргексидин
«R.O.C.S. medical minerals» с ксилитом
Streptococcus mutans
без изменений
Снижение на 45,4%
Actinomyces  spp.
Снижение на 33,3%
Снижение на 44,5%
Veillonella parvula
Увеличение на 24,7%
Увеличение на 40,2%
Porphyromonas gingivalis
Снижение на 66,5%
без изменений
Prevotella melaninogenica
Увеличение на 20%
Снижение на 44,5%
Fusobacterium nucleatum
Увеличение в 4,8 раза
Снижение на 33,5%
Candida albicans
Увеличение на 49,8%
Полное исчезновение

При клиническом обследовании полости рта пациентов 2-ой группы через месяц после назначенного лечения мы отметили отсутствие прироста новых кариозных полостей и очагов деминерализации; исчезновение признаков катарального гингивита у 80% пациентов (от числа имевших его исходно), удовлетворительное гигиеническое состояние полости рта  у 73,3% пациентов (средний показатель индекса для оценки гигиены полости рта у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000) составил 0,45±0,09).
 
При  исследовании микробной флоры зубной бляшки у пациентов 2-ой группы через месяц после назначенного лечения мы наблюдали лишь некоторые позитивные сдвиги в соотношении кариесогенной и нормальной флоры – средние показатели обсеменённости представителями вида Streptococcus mutans достоверно снижались, хотя и незначительно (4,90+/-0,26), но частота выявления не проявляла тенденции к снижению и оставалась значительной (66,7%). Другой кариесогенный вид - Streptococcus sanguis также проявлял тенденцию к снижению количества в зубной биоплёнке, хотя продолжал выделяться у всех пациентов (частота оставалась на уровне 100%). Количественные показатели колонизации актиномицетов достоверно не менялись, но наблюдали снижение частоты их выявления с 60 до 40% (табл. 3).
 
Не отмечали изменений показателей колонизации других резидентных видов, в том числе, и вейллонелл, а количество энтерококков и частота их выявления достоверно снижались (с 46,7 до 26,7%).
 
Полученные результаты свидетельствуют о весьма слабом влиянии хлоргексина при использованной нами методике применения на соотношение кариесогенной и резидентной микрофлоры полости рта у больных кариесом зубов, так как мы отмечали слабую тенденцию к снижению количественных показателей обсеменённости кариесогенными видами стрептококков и актиномицетов, а частота выявления основных видов стрептококков практически не менялась (диаграмма 2).
 
В тоже время снижалось количество и частота выделения представителей резидентной группы бактерий – энтерококков. Восстановления популяции антагонистичного для кислотопродуцирующей флоры микроорганизма – вейллонел - не наблюдалось.
 
Таким образом, можно заключить, что представленные данные свидетельствуют об иных механизмах кариесорезистентности по сравнению с теми, которые проявляются при местном применении реминерализующего геля «R.O.C.S. Medical Minerals» с ксилитом. Действие последнего, на наш взгляд, является более физиологичным с точки зрения регуляции соотношения кариесогенной и резидентной микрофлоры полости рта у пациентов.
 
Влияние местного применения раствора хлоргексидина на состав вирулентной микрофлоры проявлялось следующим образом: наблюдалось снижение частоты выделения Porphyromonas gingivalis в 3 раза и среднего количества Prevotella melaninogenica (табл. 4), но увеличение частоты выделения из биоплёнки зуба Fusobacterium nucleatum (с 6,7% до 33,3%).
 
Обращало на себя внимание также и то, что частота выявления дрожжеподобных грибов Candida albicans увеличилась с 26,7 до 40,0% (табл. 5). При этом наблюдалось достоверное увеличение обсеменённости зубной бляшки грибами (до 5,83+/-0,08 lg CFU/ml). Эти данные свидетельствуют о развитии дисбиоза при использовании хлоргексидина. 
 
Микробиологическое состояние биоплёнки зуба при применении хлоргексидина и ксилита при лечении кариеса у детейДиаграмма 2. Изменение частоты выделения  микрофлоры  зубной бляшки до и после применения 0,1% хлоргексидина

Выводы
 
1. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, действие которого направлено на все этиопатогенетические факторы возникновения  кариеса у детей раннего возраста, позволяет добиться стабилизации процесса в относительно короткие сроки.

2. Включение ксилита и хлоргексидина в качестве противомикробной терапии в комплексную схему лечения кариеса у детей раннего возраста приводит к снижению частоты выделения и уровня обсемененности кариесогенной и пародонтопатогенной флорой зубной бляшки.

3. Использование аппликаций 0,1% раствора хлоргексидина оказывает более грубое и нефизиологичное влияние на состав микробиоценоза зубной биоплёнки, по сравнению с реминерализующим гелем «R.O.C.S. Medical Minerals», содержащим ксилит (10%).
 
4. Сочетание реминерализующего и противомикробного действия в аппликационном геле «R.O.C.S. Medical Minerals» позволяет сократить количество процедур в предложенной нами схеме лечения, что существенно облегчает ее выполнение у детей раннего возраста.

Л.П. Кисельникова, Е.В. Кириллова, В.Н. Царев, В.О. Артемова, МГМСУ   

Комментариев к статье нет..
[ Добавить ] комментарий
Поля с пометкой * обязательны для заполнения

*Ваше имя
  Ваш сайт  
  Ваш город
*Ваше сообщение

Код подтверждения
*Код с картинки   @
код на картинке содержит только цифры (0..9) и буквы англ. алфавита (A..Z)